Por Luisa Salomón y Salvador Benasayag

Venezuela es el país que hace menos pruebas de diagnóstico de Latinoamérica y el penúltimo del mundo antes que Indonesia, entre los países que reportaron públicamente la cantidad de pruebas PCR realizadas durante el mismo momento de su epidemia. Los resultados tardan al menos una semana en llegar a los pacientes y muchos mueren sin saber su diagnóstico. 

Aunque las pruebas PCR detectan el virus en el organismo y las pruebas rápidas serológicas sólo los anticuerpos, la estrategia venezolana se enfoca en las pruebas rápidas. Apenas 6% de las pruebas realizadas hasta julio fueron PCR. 

Venezuela no cumple los dos estándares de diagnóstico de la OMS por cantidad de población y proporción de pruebas positivas. Con solo dos laboratorios y una unidad móvil, es el país de América Latina con menos instalaciones autorizadas para procesar pruebas PCR.

 

La doctora Anayel Miquilena no tenía síntomas el día que le hicieron su primera prueba PCR para diagnosticar covid-19. Le tomaron una muestra después de que una de sus compañeras residentes en el Hospital Universitario de Maracaibo diera positivo. Habían trabajado juntas en una guardia tres semanas antes. Luego de ese día, su compañera pasó diez días con fiebre. El protocolo del Ministerio de Salud impedía que le hicieran una prueba PCR porque dio negativo en una prueba rápida de anticuerpos. Como siguió con síntomas, la compañera de Anayel insistió. Cuando finalmente le hicieron la prueba PCR, los resultados tardaron cinco días. Aunque el hospital es uno de los llamados centros centinelas, detectaron el caso con tres semanas de retraso.

El resultado de la primera prueba PCR de Anayel fue positivo y tardó 17 días. Debió esperar dos semanas más antes de tomar otra muestra. El protocolo venezolano exige una segunda y hasta una tercera prueba PCR negativa para dar el alta. El segundo resultado llegó 24 días después. No pidieron una tercera. Mientras esperaba las pruebas, Anayel estuvo 59 días aislada. Nunca tuvo síntomas. Las autoridades hicieron pruebas rápidas a su familia. Como resultaron negativas, no les tomaron muestras PCR. No tuvieron acceso a un diagnóstico adecuado.

Las autoridades venezolanas reportan diariamente un número de casos y muertes por covid-19. Algunas veces reportan la cantidad de pruebas realizadas, pero en esa cantidad mezclan las pruebas rápidas de serología y las pruebas PCR. No explican que la mayoría son pruebas rápidas serológicas, tests instantáneos que detectan no el virus sino los anticuerpos que genera el organismo como defensa. El protocolo del Ministerio de Salud venezolano establece que solo se consideran casos confirmados de covid-19 aquellos que tengan una prueba PCR positiva.

En paralelo a los reportes del gobierno venezolano, la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) ha publicado cuatro reportes sobre la evolución de la epidemia en Venezuela. En los primeros tres, la OCHA divulgó el número exacto de pruebas PCR realizadas en el país. En el cuarto informe, OCHA no dio el dato exacto, sino un rango porcentual de entre 5 y 6% del total de pruebas realizadas.

Según este último reporte, Venezuela notificó la aplicación de 1.511.433 pruebas hasta el 28 de julio de 2020. De cada 100 de esas pruebas, entre 5 y 6 fueron PCR. Ese porcentaje indica que Venezuela hizo un máximo de 90.686 pruebas PCR hasta esa fecha, cuando se cumplía la semana 19 del primer caso reportado. Esa cifra representa el 15,93% de las 569.155 pruebas PCR que se debieron hacer desde el 13 de marzo.

Venezuela no hace suficientes PCR por población

El número de pruebas PCR que realizó Venezuela hasta julio es la cantidad que debió hacerse solo en las primeras tres semanas de la epidemia en Venezuela (del 13 de marzo al 3 de abril). Está muy por debajo de los dos estándares mínimos establecidos por la OMS para medir una epidemia y flexibilizar la cuarentena de forma segura.

La OMS no establece un número exacto de pruebas PCR que debería realizarse en todos los países. Los dos estándares de pruebas se calculan de formas diferentes. El primer estándar depende de la cantidad de población y el segundo de la proporción de casos positivos. Por eso, la cantidad de pruebas que establece cada estándar de la OMS para Venezuela es diferente. Sin embargo, el cumplimiento de Venezuela es muy similar: en ninguno de los casos llega a cumplir la mitad.

El primer estándar de la OMS se mide por población: cada semana se deben hacer, por lo menos, mil pruebas PCR por millón de habitantes. Para cumplir este parámetro, Venezuela debió hacer 28.870 pruebas PCR por semana. Pero el informe de la OCHA indica que entre el 21 de mayo y el 28 de julio Venezuela hizo 7.629 pruebas PCR semanales, 73,58% menos de lo establecido por la OMS.

La cantidad de pruebas PCR realizadas por Venezuela sería suficiente para cubrir este estándar en un país como Panamá, que tiene solo 4,3 millones de habitantes.

Venezuela no está efectuando suficientes pruebas PCR por proporción de casos positivos

El segundo estándar de la OMS se mide tomando en cuenta los casos positivos: el porcentaje de pruebas PCR con resultado positivo debe ser 5% o menos de las pruebas aplicadas. Es decir, la cantidad de casos confirmados en el país debe ser máximo 5% del total de pruebas PCR realizadas.

Hasta el 28 de julio de 2020, Venezuela reportaba 16.571 casos confirmados de covid-19. Los casos positivos representaban 18,27% de las pruebas PCR realizadas.

Para cumplir el segundo estándar de la OMS y que los 16.571 casos positivos representaran 5% de las pruebas PCR, Venezuela debió realizar 331.420 pruebas PCR.

El estándar de positividad es uno de los criterios principales de la OMS para definir si un país está preparado para flexibilizar su cuarentena.

“Imagínate que hago 50 pruebas en una ciudad y consigo 10 casos positivos (20% de positividad). Hago 1.000 pruebas en otra localidad y consigo los mismos 10 casos (1% de positividad). La positividad es distinta en ambos sitios ¿Quién crees que se acerca más a un acertado reporte? El que hizo mil pruebas por teoría de probabilidad y certidumbre estadística se acercó más a la realidad, porque muestreo o busco más al virus. Esa es la base de la positividad: mientras mayor sea la cantidad de muestras realizadas, el porcentaje de pruebas que den positivo será menor. Y a medida que crece la epidemia tienes que muestrear o hacer más diagnóstico Tu esfuerzo debe ser mayor. Si haces pocas pruebas y solo se las haces a los sintomáticos, tienes un muestreo o diagnóstico sesgado. Por el contrario, si haces muchas pruebas, incluyendo a personas asintomáticas, presintomáticas y las que no tienen el virus, entonces estarías más seguro de que lo que reportas es real”, explica María Eugenia Grillet, bióloga e investigadora del Instituto de Zoología y Ecología Tropical de la Universidad Central de Venezuela.

Si el porcentaje de pruebas positivas supera el 5%, la OMS recomienda que no se levanten los controles. Venezuela ha estado en cuarentena nacional desde el 16 de marzo e inició su primer proceso de flexibilización de controles el 1 de junio, cuando la epidemia ya estaba en expansión.

Las autoridades venezolanas implementaron un esquema que llamaron 7×7, que alterna una semana de cuarentena nacional estricta con una semana de flexibilización. Se ha mantenido por varias semanas, con excepciones en algunos estados, aunque las cifras oficiales demuestran que los casos están en aumento y las cifras de la OCHA demuestran que no se están haciendo suficientes pruebas PCR.

El diagnóstico se basa en pruebas serológicas por encima de las PCR

Casi un mes después del último reporte de la OCHA, al 29 de agosto de 2020, Venezuela tiene 44.946 casos confirmados de covid-19. Esta cifra oficial es una estimación de la realidad. En todos los países hay subregistro: los casos reales son más que los casos confirmados oficialmente.

“Es muy difícil llegar al verdadero número de infectados por varias razones. Primero, porque tienes una gran proporción de casos asintomáticos, la cual pudiera llegar a 50%. Hay otros que tienen transmisión presintomática, contagian antes de tener síntomas. Tenemos los tres elementos: un virus asintomático, un virus con transmisión presintomática y una capacidad muy muy limitada. Yo casi que me atrevería a decir que de las más limitadas del mundo”, explica Grillet.

Si se realizan pocas pruebas PCR y solo se hacen a quienes muestran síntomas, como en el caso venezolano, las cifras oficiales tienden a alejarse de la realidad. No se detectan los asintomáticos ni los presintomáticos. En Venezuela, el protocolo establece como requisito que el paciente debe dar positivo a las pruebas rápidas serológicas para obtener una prueba PCR, aunque los resultados de las pruebas rápidas pueden dar falsos negativos. Estas limitaciones amplían la diferencia entre los casos reales y los que se pueden detectar. Esto, a la vez, hace más difícil estimar el alcance y la magnitud reales de la epidemia.

“Estamos viendo la punta del iceberg. ¿Cómo estimas cuánto hay debajo del iceberg? Sin diagnóstico, no tienes forma de monitorear la epidemia, no puedes rastrear a los posibles contactos”, explica Julio Castro, médico internista infectólogo y asesor de salud de la Asamblea Nacional.

La información detallada de pruebas diarias la manejan exclusivamente las autoridades. No es de acceso público y solo se conoce lo que se informa diariamente en los reportes televisivos.

Un sistema de diagnóstico confiable, además, debe basarse en los resultados de pruebas PCR, aunque estas tengan margen de error, por encima del uso de pruebas rápidas serológicas para diagnóstico. Aunque las autoridades venezolanas las presentan como alternativas de diagnóstico válidas, las pruebas rápidas no detectan el virus y la OMS establece que no se deben usar como método de diagnóstico ni para decisiones clínicas.

“Si fundamentamos nuestro diagnóstico en pruebas que no sirven para tomar decisiones clínicas, tienen baja sensibilidad y no sirven para diagnóstico, vamos a tener un subregistro bien importante”, dice Manuel Figuera, médico internista infectólogo, vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología y superintendente de Salud Baruta.

“Las pruebas rápidas pueden dar positivo para otros virus. No sería tan malo usarlas porque se supone que con una prueba rápida positiva te hacen una prueba PCR, el problema es si das negativo. Si das negativo en esa prueba no necesariamente estás negativo para este coronavirus”, dice la doctora Grillet.

Las pruebas de PCR también tienen un margen de error. Su sensibilidad es de 60 a 70%. De cada cien pruebas realizadas, entre 30 y 40 podrían dar un falso negativo.

“Hay un 30% de los casos que pudiera ser positivo y no registrarlo. Entre esos casos, las personas que andan asintomáticas y los presintomáticos, a quienes no se les hace la prueba; eso te puede llevar a 80% de personas que no se están diagnosticando y la capacidad es muy limitada”, explica Grillet.

Las autoridades no publican datos específicos de pruebas realizadas por día o por estado. Tampoco hay actualizaciones diarias ni reportes por laboratorio. Los reportes oficiales sobre pruebas realizadas son globales, no diferencian la cantidad de pruebas PCR y pruebas serológicas aplicadas. A pesar de sus limitaciones, las cifras oficiales demuestran que la cantidad de pruebas aplicadas ha disminuido.

Según los reportes de las autoridades, entre el 16 de julio y el 15 de agosto se realizaron 197.952 pruebas en total. Esta cantidad es 63,50% menos que las reportadas entre el 15 de mayo y el 14 de junio, período en que se reportaron más pruebas realizadas en el país.

Tener un sistema de diagnóstico amplio, con suficientes pruebas adecuadas para todas las personas, es la clave para medir la epidemia, seguir su evolución y retomar las actividades públicas. Hacer pruebas es lo que permite preparar el sistema de salud, encontrar casos nuevos a tiempo, aislarlos de la población y evitar nuevos brotes.

“La estadística interesa para planificar y gerenciar. Si hubiesen prestado atención a la Academia de Ciencias Naturales, Físicas y Matemáticas, que dijo que para esta época tendríamos más o menos 1000 casos por día, se hubiesen preparado. Desde la visión gerencial estimas que si el 80% de los pacientes tendrá síntomas leves, 15% severos y 5% graves, entonces si para esta época tendrás 1000 enfermos vas a necesitar disponibles 50 camas de terapia intensiva por lo menos. Las preparas. Pero si ya tenemos cada día 1000 casos, entonces se van a necesitar 50 camas por día y la ocupación de esas camas de terapia intensiva se extiende por dos o tres semanas”, explica Figuera.

“Si diagnosticas a tiempo esta enfermedad puedes aislar a esa persona pronto, justo antes de los tres días, cuando se vuelve sintomático. Lo aíslas para que no siga transmitiendo y tienes que hacer una encuesta preguntándole a esa persona con cuántas personas estuvo en contacto durante las últimas dos semanas. Aíslas también a esos contactos. Esa es otra de las estrategias. No solamente el diagnóstico por la población, sino para aislar los casos e ir cortando las cadenas de transmisión. Es la única manera de parar la dispersión del virus”, explica Grillet.

Hacer pocas pruebas PCR pone en duda los datos oficiales frente a la realidad. Sin embargo, las cifras oficiales tienen utilidad. Aunque sean una muestra limitada, las cifras oficiales permiten ver una tendencia de aumento de los casos.

“Hemos tenido 1000 casos confirmados en un día. Antes tardábamos tres días para eso. Esa simple proyección, que no tiene pretensiones de ser estadística ni matemática, está reflejando que la epidemia está subiendo. Si los casos oficiales están subiendo, imagínate cuántos serán los casos reales”, explica Figuera.

El procesamiento de pruebas está centralizado

Venezuela tiene solo dos laboratorios autorizados para procesar pruebas PCR. Desde que se detectaron los primeros casos de covid-19, el gobierno centralizó el proceso de diagnóstico en el laboratorio del Instituto Nacional de Higiene en Caracas y activó un laboratorio móvil de esa institución para procesar pruebas en Táchira, estado fronterizo con Colombia. El 21 de julio se anunció la incorporación del laboratorio del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), ubicado en el estado Miranda.

Las muestras PCR de todo el país deben ser trasladadas a estas dos instalaciones para ser procesadas. Las que toman en el Hospital Universitario de Maracaibo deben trasladarse hasta 700 kilómetros. Si la doctora Anayel esperó dos semanas para recibir su resultado en el motel de Maracaibo donde la aislaron en junio, algunos de los pacientes que ha atendido en el hospital desde julio siguen sin resultados.

Cuando llega un paciente con síntomas al Hospital Universitario de Maracaibo, los médicos y residentes de guardia toman su historia, evalúan sus síntomas y le hacen una prueba rápida serológica. Los protocolos oficiales hacen de las pruebas rápidas un requisito para tomar muestras PCR. Si el paciente da negativo a la prueba rápida pero tiene síntomas, le prescriben tratamiento y lo devuelven a casa sin diagnóstico definitivo. Si da positivo, los funcionarios de Epidemiología regional, que dependen del gobierno, toman una muestra nasofaríngea para la prueba PCR. La llaman “confirmatoria”.

En el hospital Ruiz y Páez del estado Bolívar, fronterizo con Brasil, solo reciben a pacientes referidos desde un Centro de Diagnóstico Integral con una prueba rápida positiva. En una carpa militar ubicada en la entrada se define si el paciente será hospitalizado. Dice la doctora Ana Santos, infectóloga pediatra del estado Bolívar: “Estamos viendo que los reportes oficiales se hacen con base en los resultados de la PCR, pero tenemos una cantidad de pacientes hospitalizados con pruebas rápidas positivas que no han sido contabilizados en los casos oficiales”.

En las clínicas privadas no hay personal del Estado de forma permanente. El procedimiento es recibir al paciente, llenar una ficha y notificar a Epidemiología regional. Esa oficina debe enviar la información al Ministerio de Salud. Los médicos encargados del caso deben esperar que vaya el personal del Ministerio de Salud a tomar las muestras.

Aunque tienen situaciones y procesos diferentes, todos coinciden en lo mismo: ningún médico puede hacer seguimiento a las muestras de sus pacientes ni consultar qué ocurre cuando hay demora. En las clínicas donde ejercen en Caracas, los médicos Castro y Figuera reciben los resultados de sus pacientes después de siete días en promedio. Para ese momento, la prueba PCR pierde su utilidad.

“La PCR sirve para dos grandes cosas: para diagnosticar a los pacientes y como herramienta de monitoreo epidemiológico. Algunos expertos epidemiólogos en Estados Unidos dicen que un PCR que se tarde más de 72 horas ya no tiene sentido. Ni epidemiológico ni clínico”, dice Julio Castro.

“El riesgo de trasladar una muestra es que se dañe por el camino. Puede pasar. Eso requiere refrigeración. Esa es otra de las razones por las cuales no puedes darte el lujo de tener un laboratorio en el centro del país. Teniendo un país tan fragmentado como lo tenemos hoy en día por los problemas de la gasolina, con más razón deberías tener laboratorios regionales que te reporten. ¿Qué va a pasar dentro de dos o tres semanas cuando se acabe la gasolina otra vez? ¿Cómo van a mover las muestras?”, dice María Eugenia Grillet.

La gobernación del estado Mérida informó que la Universidad de Los Andes tiene laboratorios capacitados para procesar pruebas PCR. El 15 de julio, la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela informó en un comunicado que tiene laboratorios capacitados para procesar pruebas PCR. En marzo, la Clínica Ávila informó que tiene equipos para procesar estas muestras. En julio el vicepresidente de esa clínica, Héctor Marcano, y el presidente de la Policlínica Metropolitana, Jimmy Levy, dijeron que esperan autorización para que los laboratorios de sus clínicas puedan procesar las pruebas de sus pacientes.

“No hay manera física de que hagas bien tu trabajo si estás desbordado. No hay manera de que el Instituto Nacional de Higiene cumpla los tiempos y tenga resultados a tiempo si están por encima de su capacidad”, dice Manuel Figuera.

Julio Castro dijo que hay una lista de 8 laboratorios capacitados para procesar muestras de PCR disponibles para ayudar a expandir la capacidad de diagnóstico. Castro es representante de la Asamblea Nacional en el acuerdo para atender la epidemia de covid-19 en Venezuela, firmado con el Ministerio de Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

“Nosotros consultamos a esos laboratorios y enviamos la información a la OPS. Eso se compartió con el Ministerio de Salud. Son laboratorios del mundo académico y del mundo privado que son capaces de hacer diferentes técnicas de PCR”, dijo Castro.

La expansión del diagnóstico era una prioridad en el acuerdo firmado con la OPS. La Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales, la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela, la Alianza Venezolana por la Salud, y la Sociedad Venezolana de Infectología publicaron unos lineamientos que priorizan la descentralización del diagnóstico para atender mejor la epidemia. Quince especialistas consultados por Prodavinci (entre ellos Grillet, Castro, Figuera y Santos) coinciden en esta medida. El gobierno no ha autorizado la descentralización del proceso y los retrasos en la entrega de resultados se mantienen.

“La gran pregunta es: ¿por qué si en Venezuela hay laboratorios públicos y privados con capacidad de hacer la prueba no los autorizan? Cuando se quiere tener el control de la información se manejan las cosas de esta manera”, dice Figuera.

El retraso de los resultados y los protocolos del Ministerio de Salud agravan el subregistro

Entre el comportamiento del virus, que debido al protocolo actual se detecta cuando hay síntomas y los retrasos en diagnóstico, Venezuela sigue su epidemia en diferido. Se percibe en la realidad que hay más casos, por anécdotas familiares o de conocidos, las cifras oficiales aumentan, pero no necesariamente van a la misma velocidad que los casos reales.

“Los datos no son representativos de la epidemia porque está subregistrada y también en diferido. Lo que se reporta todas las noches, precisamente por la capacidad diagnóstica limitada, es algo que ocurrió hace tres semanas. Tienen varios días reportando más de mil casos. ¿Qué tal si te digo que esos mil y pico de casos, aún subregistrados, son de hace tres semanas? De hace tres semanas para acá la epidemia siguió creciendo”, explica Grillet.

Para dar el alta a un paciente con covid-19, el protocolo del Ministerio de Salud exigía dos pruebas PCR negativas. Esto implicaba que se debían usar dos kits de diagnóstico PCR más por cada paciente, aunque estuviera recuperado.

“Si ya la primera PCR tardó una semana, en el mejor escenario le toman la segunda y esperan otra semana para tomar una tercera. La persona está hospitalizada, o metida en un hotel cuatro o cinco semanas, ocupando camas y gastando PCR que podríamos usar para diagnosticar”, dice Figuera.

“Eso retrasa, te consume insumos de PCR y retrasa el manejo clínico de los pacientes. La PCR se necesita al principio para demostrar el momento en que está positivo. Pero una vez que el paciente pasó el tiempo y ya sabemos suficientemente bien que después de los 15 días nadie transmite, no tiene sentido seguir haciendo esas muestras. Es una pérdida de tiempo y recursos”, dice Castro.

En mayo, la OMS cambió los criterios. La organización establece que un paciente puede ser dado de alta una vez que haya pasado más de 10 días en aislamiento y al menos otros 4 días sin síntomas. Después de 14 días, un paciente positivo no es contagioso y es innecesario mantenerlo aislado. No es necesaria una prueba PCR negativa.

El 15 de junio, el Ministerio de Salud publicó una actualización: aún requieren una prueba PCR negativa para dar el alta. Hasta el 28 de julio de 2020, las autoridades venezolanas habían reportado que 10.195 pacientes estaban recuperados, 835 de ellos recibieron el alta médica con el protocolo viejo, el cual exigía dos pruebas PCR negativas. Asumiendo que se cumpliera el protocolo vigente del Ministerio de Salud, habría sido necesario invertir al menos una prueba PCR para dar el alta a cada paciente recuperado hasta esa fecha. Esto quiere decir que al menos 11,24% de las 90.686 pruebas PCR realizadas, la décima parte de la capacidad diagnóstica, no se habría utilizado para detectar nuevos casos.

En Venezuela no se ha actualizado el procedimiento, pero en el Hospital Universitario de Maracaibo se han visto obligados a modificarlo en la práctica. “Ahora sí están tomando la fecha en que fue hospitalizado el paciente y el tiempo que lleva asintomático para dar el alta sin PCR. El hospital estaba colapsado porque a todos los casos los querían hospitalizar. Están cerrando algunos pisos porque dicen que van a remodelar y ya no se pueden dar el lujo de tener mucho tiempo a los pacientes hospitalizados”, dice Anayel. La decisión de dar el alta igual depende de Epidemiología regional. Los médicos y residentes tratantes solo lo pueden recomendar.

Hay pacientes que mueren sin resultados y no son incluidos en la estadística

Los retrasos de las PCR tienen otra consecuencia grave para la medición de la epidemia: el subregistro de muertes. Así como hay subregistro de casos, hay subregistro de muertes porque hay pacientes que mueren esperando el resultado de la PCR y no se consideran aún casos confirmados.

Como el protocolo del Ministerio de Salud establece que sólo los casos con PCR positivos son considerados covid-19, las personas que mueren sin haber recibido el resultado no son contabilizados en las cifras oficiales. Hasta el 29 de agosto, las autoridades habían reportado 375 muertos por covid-19 en el país.

“Podemos hacer lo mismo que hace Bélgica. En ese país, todo el que está muriendo de problemas respiratorios se considera covid, aunque no tengan pruebas positivas. Esos son elementos estadísticos que se utilizan para tener una aproximación más real de las consecuencias de la epidemia”, dice Figuera.

La OMS considera que deben considerarse como muertes por covid-19 todos los fallecimientos ocurridos por alguna enfermedad con síntomas similares a los de covid-19. En sus orientaciones técnicas publicadas el 23 de abril, la OMS señala que covid-19 debe estar en todas las actas de defunción de esas muertes, incluso si los pacientes no han recibido una prueba PCR que confirme la infección. Esta definición de las muertes ha sido asumida por otros países como Reino Unido, Estados Unidos, Alemania, Colombia, Brasil, Argentina, Chile y en regiones de España como Cataluña y Madrid.

Los reportes oficiales son incompletos e inconsistentes

Los retrasos en la entrega de resultados y las limitaciones de diagnóstico pudieran ser la explicación para algunas inconsistencias en los reportes oficiales. Aunque la epidemia está en aumento, hay días en que la cantidad de casos confirmados baja de forma repentina.

“Se puede decir que tenemos una curva epidémica que ya se tiene que formar en Zulia, Táchira, Bolívar, que es otro estado que está bastante mal. Pero oficialmente no hay tantos casos. Las epidemias se reportan por pulsos: empezó la epidemia de los migrantes, entonces los casos estaban en Apure, Zulia, Táchira. Zulia tuvo un pico y, según ellos, ya no hay más epidemia. Ya no seguimos reportando casos del Zulia, de repente empezamos a reportar en Distrito Capital. Todo el tiempo Distrito Capital. ¿Y qué pasó con Zulia?”, pregunta Grillet.

“Hay elementos de posible sesgo en los datos oficiales. Es llamativo, por ejemplo, que Carabobo últimamente no tiene casos. ¿Será que realmente no tiene casos o no están tomando muestras? El hacer más pruebas en algunos sitios y menos pruebas en otras localidades, es un factor que produce una data sesgada. Por ejemplo, en brotes en algunos entes como gobernaciones o en la esfera militar, el haber estudiado masivamente con hisopado a familiares y otros contactos ha permitido diagnosticar a muchas más personas en comparación a los centros de salud donde no se estudia por rutina a familiares y otros contactos de los enfermos, por lo cual se obtienen muchos menos casos positivos”, dice Figuera.

El 20 de agosto, por ejemplo, el reporte oficial diario no incluyó ningún caso en el estado Carabobo. Pero más temprano, el gobernador del estado Rafael Lacava había anunciado en redes sociales que dio positivo a la enfermedad.

Después de una semana con más de mil casos confirmados diarios, ese 20 de agosto las autoridades reportaron 699 casos. En los siguientes cinco días, la cifra no superó los 800 casos. La información sobre pruebas PCR realizadas en Venezuela solo se incluye con un número acumulado cada vez que la OCHA publica un informe, y solo se reporta hasta una fecha previa a la publicación del informe.  Las limitaciones en la información impiden comprender qué ocurre con la epidemia.

La caída de los casos no necesariamente implica una epidemia controlada. En vista de las limitaciones de diagnóstico, los resultados de los últimos días podrían deberse a una disminución en el procesamiento de pruebas.

Venezuela es el país con menos diagnóstico de la región

A medida que aumentaban los casos, muchos países optaron por asumir el diagnóstico de los pacientes con covid-19 solo por su cuadro clínico. Toda persona que llegue a un hospital o reporte tener síntomas de covid es tratado como paciente de la enfermedad y se cuenta en las estadísticas como paciente covid.

“En Venezuela esto ya debería haberse hecho. Los países que tienen responsabilidad epidemiológica llegan a un momento en que asumen que su capacidad de PCR no es lo suficientemente rápida y por eso tendrán que asumir diagnóstico clínico y contabilizar a los pacientes sin prueba. La finalidad es tener una mejor perspectiva de lo que está pasando. Si un paciente llega a la emergencia de un hospital y no está grave, como no puedo hospitalizarlos a todos, lo mando para su casa. No se cuenta. Esa relación entre pacientes no graves que se están yendo a su casa sin diagnóstico puede ser de 8 a 2 que sí tengan prueba”, explica Castro.

Aunque las autoridades venezolanas siguen exigiendo la PCR para contar los casos, en el Hospital Universitario de Maracaibo el crecimiento acelerado de la epidemia los obligó a cambiar los protocolos en la práctica. Durante mayo, junio y julio, los médicos del hospital tuvieron que recibir pacientes que daban negativo en las pruebas rápidas.

“Había pacientes que estaban sintomáticos y la radiografía de tórax en los pulmones era característica de covid-19. Aunque la prueba rápida daba negativa, el paciente te decía otra cosa”, dice Anayel. El hospital solo recibe pacientes sospechosos de covid-19. Los pacientes que requieren intervenciones quirúrgicas son operados sólo con resultados de las pruebas rápidas. Los médicos no pueden esperar semanas por un resultado PCR para hacer la operación.

La falta de diagnóstico fue un problema común en muchos países al inicio de la epidemia. Eventualmente, con el aumento sostenido de los casos se ampliaron  las instalaciones y aplicaciones de pruebas PCR.

“Este error no es exclusivo de Venezuela, esto lo vivió Estados Unidos. En enero y febrero, al principio de la epidemia, el CDC (el Centro para Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos) solo procesaba las pruebas en Atlanta y solo hacían las pruebas a los que evidentemente tenían criterios, los que habían viajado de otro país. Finalmente accedieron, hicieron la prueba a uno que nunca había viajado y salió positivo. Eso fue un llamado de atención para la CDC. Empezaron a identificar casos autóctonos. Inicialmente parecían pocos los casos y ahora están desatados. Alarma ver las cifras gigantescas, pero lo que implica es que están haciendo más pruebas, están diagnosticando a más personas y eso es importante. Así las pueden aislar y tienen menos probabilidad de contagiar a otros”, explica Figuera.

Con la incorporación del laboratorio del IVIC, Venezuela aumentó su capacidad de diagnóstico. Hasta julio de 2020, la cantidad de pruebas PCR realizadas en Venezuela ha aumentado 228,76%. Pero este aumento no alcanza los estándares de la OMS para medir adecuadamente la epidemia. La capacidad de diagnóstico de Venezuela sigue siendo muy baja en comparación con el resto de Latinoamérica.

Con solo dos instituciones autorizadas, Venezuela ocupa el último lugar de un grupo de 9 países latinoamericanos con información pública sobre sus instalaciones de diagnóstico. Costa Rica, el segundo país con menos laboratorios, tiene 7 veces más instalaciones activas que Venezuela, a pesar de tener una población de alrededor de 5 millones de habitantes. Panamá es el tercer país con menos laboratorios, tiene doce veces más instalaciones que Venezuela y sólo 4 millones de habitantes. La lista la encabeza México, que tiene 79 veces más laboratorios que Venezuela. Y Colombia, que tiene 59 veces más laboratorios.

Entre los ocho países de Latinoamérica con información pública sobre su capacidad de diagnóstico, Venezuela es el que está más lejos de cumplir el estándar semanal de pruebas PCR por millón de habitantes establecido por la OMS.

Tomando en cuenta el promedio semanal de pruebas PCR aplicadas entre el día 58 y el 126 de la epidemia de cada país, luego de sus primeros cien casos confirmados (el período más reciente del que se tienen datos de Venezuela), solo cinco países de este grupo superan el estándar: Panamá, Argentina, Colombia, Costa Rica y Cuba.

Panamá hace 2,6 veces más pruebas de las que establece la OMS. Venezuela, por el contrario, tiene un déficit de 84%. Si Venezuela mantiene este ritmo de diagnóstico, le tomará dos años alcanzar el número de pruebas que debía realizar solo hasta julio de este año.Después de pasar el mismo número de días desde sus primeros cien casos confirmados, Costa Rica y Argentina superaron el promedio de mil pruebas PCR semanales por millón de habitantes que establece la OMS, a pesar de no haber alcanzado este estándar antes del día 58 de su epidemia. Ecuador y México registran déficit de pruebas PCR de 69% y 45% respectivamente. De cada cien pruebas que deberían hacer, Ecuador hace 31 y México 55.

La epidemia se inició en fechas distintas para cada país. El primer epicentro fue China, eventualmente lo fue Italia, España, hasta que llegó a América. Hay países que ya superaron el primer pico de casos, algunos incluso están viendo crecer nuevos brotes. Pero una buena parte del mundo está todavía en etapa de expansión de epidemia.

En el siguiente gráfico agrupamos la suma de pruebas PCR por millón de habitantes que hicieron los países latinoamericanos con información pública en un mismo momento de la epidemia: el día 126 después de haber registrado sus primeros cien casos confirmados de covid-19. Todos estos países tienen poblaciones distintas y, por tanto, requieren diferentes cantidades de pruebas PCR para hacer un diagnóstico adecuado de su epidemia. Medir la cantidad de pruebas PCR por millón de habitantes permite estandarizar su capacidad y comparar los esfuerzos de diagnóstico de los países a pesar de sus diferencias de población.

Venezuela ocupa el último lugar entre los países de Latinoamérica y el penúltimo a nivel global. En todo el mundo el primer puesto lo ocupa Luxemburgo, que hizo 193 veces el número de pruebas que hizo Venezuela. México, Ecuador, Costa Rica y Argentina hicieron, por lo menos, dos veces el número de pruebas que hizo Venezuela. Cuba ha hecho casi siete veces más pruebas por millón de habitantes que Venezuela. Panamá es el primero de la región con casi 46 mil pruebas por millón de habitantes, trece veces más que Venezuela.

Entre el 21 de mayo y el 28 de julio, el período más reciente con datos disponibles, Venezuela realizó en promedio 264 pruebas por millón de habitantes a la semana, tres veces el promedio observado entre abril y mayo, superior al registrado desde el 13 de marzo. A pesar de eso, Venezuela mantiene la capacidad semanal de pruebas PCR más baja de la región.

Desde el inicio de agosto, las autoridades han autorizado dos procesos de flexibilización parcial en el país como parte del esquema de 7×7. Sin pruebas, no se puede evaluar los resultados de las medidas de confinamiento. Tampoco se puede saber si han surgido nuevos brotes en los días de flexibilización.

El 24 de julio, Anayel hizo su primera guardia en el Hospital Universitario de Maracaibo después de pasar el aislamiento por el virus. Ese día vio llegar en su turno de 12 horas a 8 nuevos pacientes. Ella dice que durante su guardia murieron 5 personas.

Anayel es residente de cirugía general. Está en el cuarto año, el último de su formación. Esperaba graduarse este año de su especialización, pero ahora tiene que esperar. En su guardia más reciente, el 20 de agosto, participó en la operación de un paciente con un absceso hepático. Había dado positivo en prueba rápida y lo operaron sin esperar la PCR. Le dieron de alta sin esperar los resultados. Pronto le tocará guardia nuevamente en Emergencias. Los resultados de PCR siguen demorando y hace dos semanas se dañó la máquina con la que hacían las radiografías de tórax. Anayel dice que desde principios de agosto están llegando menos casos.

“Ahora llegan como 3 o 5 personas en un día. A veces nadie. Ahora los pacientes que llegan están súper mal. Pero no sabemos cómo va a ser la semana que viene. Hace dos semanas hubo flexibilización, no sabemos si volverán a ser muchos casos como antes”.

 

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Este es un trabajo de Luisa Salomón y Salvador Benasayag en el marco del proyecto de Prodavinci y el Centro Pulitzer: COVID-19 llega a un país en crisis: Despachos desde Venezuela, del cual Diario La Nación es aliado

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