Entrevista

Marino González: “No se puede cambiar el sistema de salud si no se tiene una estructura productiva que lo favorezca”

27 de agosto de 2023

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Por Luisa Salomón

Hace veinte años, un estudiante de maestría dedicó su tesis al análisis de muertes maternas, uno de los principales indicadores de los sistemas de salud. Tomó el estado Miranda, una entidad con población dispersa, zonas urbanas que incluyen el área metropolitana de Caracas y zonas rurales.

Encontró dos cosas: si por cada muerte materna se marcara con un alfiler en un mapa, la mayoría quedarían en las zonas más alejadas, donde no había servicios de salud. Lo segundo que encontró es que cada año se repetían los mismos focos, más alfileres en esos mismos sitios.

“En cambio, en zonas como Chacao y Baruta hay menos muertes maternas porque hay mayor posibilidad de acceso”, explica el médico Marino J. González, Ph.D. en Políticas Públicas, tutor del Trabajo de Grado de Rafael Pinedo, profesor de la Universidad Simón Bolívar, en la Unidad de Políticas Públicas e Investigador Asociado de la Universidad de La Rioja en España. También es miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina, y de la Academia de Ciencias de América Latina.

Décadas después, el sistema público de salud, incluyendo la atención de salud materna, se ve agravado por la emergencia económica y la reducción del acceso a pólizas de salud privadas. Las desigualdades de acceso al sistema de salud son la expresión visible de la desprotección de la población venezolana en su sistema sanitario. Pese a tener un sistema público que la Constitución establece como gratuito, los pagos de bolsillo son habituales, la dificultad para recibir atención médica y las exigencias de insumos médicos son tan frecuentes que ya no sorprenden. La población y los trabajadores de la salud subsidian el sector: unos pagan los insumos, otros trabajan por sueldos insuficientes.

En esta entrevista, que forma parte del especial La fábula de la salud pública en Venezuela, realizado con apoyo del Pulitzer Center, González explica la situación de la protección financiera de la salud, los problemas del sistema desde su concepción y las prioridades que se deben considerar para iniciar su recuperación.

¿Cuáles son las áreas prioritarias en un sistema de salud?

Cuando se habla de un sistema de salud nacional, se toman aspectos de la estructura o funciones del sistema que son más importantes. Son básicamente tres. Necesitas recursos para poder prestar servicio y hay distintas formas para obtenerlos. Entonces, necesitas financiamiento. ¿Cómo se está financiando el sistema?

En segundo lugar, ¿cómo se organiza el sistema? Esto depende de las características del país. Por ejemplo, un país pequeño como Uruguay, que es un país unitario, es muy diferente de Brasil, un país con estados y municipios muy grandes. La organización de los servicios va a depender de la estructura y características de cada país.

El tercer aspecto es cómo se prestan los servicios. Es decir, la manera en que se acuerda la prestación de servicios dentro del sistema. Puedes encontrar sistemas con un sistema público, como algunos países europeos, España, Portugal, o Inglaterra. Encuentras otros países, como Canadá, donde la prestación de servicios se hace por acuerdo entre instituciones privadas y organismos públicos. Hay variaciones de los sistemas dependiendo de estas tres grandes características.

Son aspectos que abarcan o afectan a todo el sistema de salud. Cada uno de estos aspectos, el financiamiento, la organización y la prestación, te ofrece distintas opciones. Dependiendo de la manera cómo los países resuelvan cada uno de estos temas, van a tener un desempeño diferente.

¿Qué caracteriza al sistema de salud venezolano, al menos hasta los últimos años?

Vamos con el primer aspecto sobre financiamiento. Tiene varios nombres, pero el que más se usa últimamente es protección financiera. Por cierto es el punto 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

¿Qué dice la protección financiera? Que la forma de asignar recursos tiene que tomar en cuenta que las desigualdades en la salud están muy vinculadas con el nivel de ingreso, el nivel de información y el acceso, llamémoslo geográfico, de las personas. Una persona que está en una zona muy dispersa no tiene tanto acceso como una que vive en la ciudad.

Como la prestación de salud genera unas características específicas, sabemos que las personas que no tienen ingresos van a sufrir más las consecuencias, en términos de salud, de no tener ese ingreso. Es decir, las personas con menores ingresos se van a enfermar más o sus enfermedades van a durar más tiempo. Para eso los sistemas de salud en el mundo fueron incorporando protecciones.

Una primera forma de proteger a las personas surgió en Alemania. Otto von Bismarck, primer ministro de Prusia, se planteó cubrir a la población a través del empleo: quien trabaje tiene que poner una parte de su ingreso, el patrono pone otra parte y el gobierno otra. Con eso se constituye un fondo que ahora se llama seguridad social y presta servicios a la población. Este modelo bismarckiano de salud comenzó en Alemania a finales del siglo XIX y se fue expandiendo por muchos países.

Pero 30 o 40 años después, con la creación del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, se dijo que el problema de este sistema es que no cubre a quienes no trabajan y, por lo tanto, se van a enfermar más porque tienen menos recursos. Entonces, decidieron que el financiamiento de la salud se haría por impuestos. Es decir, los recursos para la salud se van a obtener de los impuestos que paga toda la sociedad. Que no hubiera diferencia entre alguien que trabaja y alguien que no, que tenga o no tenga dinero, viva lejos o cerca. Ese es el sistema de Beveridge, que lleva el nombre de William Beveridge, quien lo puso en funcionamiento.

Todos los países del mundo tienen combinaciones entre estos dos polos. El polo de la seguridad social, que toma en cuenta la relación laboral; y el polo de los impuestos, que no lo toma en cuenta.

Hay muy pocos países, como Estados Unidos, donde hasta las reformas del presidente Barack Obama sobre el financiamiento eran fundamentalmente de origen privado, pero esos son la minoría. La mayoría de los países están entre los dos modelos.

¿Y Venezuela?

¿Por qué esto es importante? Porque todo lo que ha pasado en Venezuela tiene que ver con decisiones sobre este punto.

Cuando muere Juan Vicente Gómez, en 1935. Venezuela no tenía un ministerio para la salud, sino un ministerio de agricultura y salubridad: algunas funciones sanitarias estaban en el mismo ministerio que el de agricultura. Cuando muere Gómez, el primer ministro Enrique Tejera le dice al presidente Eleazar López Contreras que no podía ser que un ministerio atendiera animales y personas. Entonces se crea el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936. Cuando estaba comenzando a funcionar, se dio una discusión sobre el financiamiento de salud de los venezolanos. Estamos hablando de hace casi un siglo.

Santos Domínici, segundo ministro de Salud de Venezuela. (Imagen de La Venciclopedia)

Entonces, el segundo ministro de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, Santos Domínici, hizo una indagación en las legaciones en Caracas, como se llamaban entonces las embajadas actuales. Pidió apoyo para definir el sistema que podía tener Venezuela.

Se elaboró un informe de una comisión, aparentemente, porque esos documentos no se han encontrado. En esa propuesta se decía que Venezuela debía adoptar el sistema de financiamiento de salud con base fiscal, el modelo Beveridge, porque era el sistema más flexible. Eso significaba que la función de financiamiento quedaría bajo la responsabilidad del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Pero este ministro tuvo una diferencia de opinión con el presidente López Contreras, y no continuó en el cargo. En esa época el Congreso se reunía dos veces al año, porque las comunicaciones y traslados eran muy difíciles. Los parlamentarios viajaban a Caracas en dos épocas del año. Lo que estaba haciendo Santos Domínici era preparar este proyecto para el Congreso de abril del año 1937. Ya López Contreras tenía un año en el gobierno. Pero al salir Domínici del gobierno nunca se discutió su proyecto.

Si Venezuela hubiera adoptado ese sistema se hubiera adelantado por lo menos unos 10 años.

Ese sistema no se aprobó y quedó en un limbo. A principios de los años 40 del siglo XX se propuso la creación del seguro social, la primera versión del IVSS. Eso significó que el financiamiento, en lugar de tener origen fiscal, se vinculó al empleo. Los que tenían empleo podían tener acceso a esos servicios y se financiaba con dinero del trabajador, con dinero del patrono y una parte pequeña del gobierno.

Eso pasó en muchos países de América Latina. Este es el punto para unirlo con lo que pasa ahora: significó que la cobertura de protección financiera en Venezuela, como en muchos países de la región, se hizo dependiente del trabajo formal. Entonces, como en América Latina y en Venezuela una gran parte de los trabajos no son formales, muchas personas estaban fuera del sistema de financiamiento de la salud.

Pero había Ministerio de Salud…

Existía el Ministerio de Sanidad, pero para una prestación que no estaba atada, no estaba vinculada con unos servicios que se debían prestar. Eso pasó durante todo el siglo XX y se ha mantenido hasta la fecha. Es una gran inequidad.

¿Por qué? Porque el 50% o más de la población no tiene trabajos formales. No hay manera de relacionar sus problemas de salud con el financiamiento. En ningún país de América Latina se adoptó el modelo que existe ahora en países como Inglaterra, España, Portugal, Italia, los países nórdicos, Canadá, Australia, donde la forma de financiar la salud deriva de impuestos generales. Entonces, ese es el primer problema de Venezuela.

En el punto 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se establece que para el año 2030 en ningún país del mundo, en ningún hogar del mundo, debe existir el gasto catastrófico: cuando una familia o un hogar tiene que dedicar más del 10% del ingreso mensual a gastos de salud. Ese gasto debería ser cero.

No solamente en Venezuela, sino en América Latina para no irnos más lejos, el problema es que este gasto no se está midiendo. Las mediciones son muy escasas, no son regulares. La última medición disponible, al menos por fuentes de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial que llevan estos temas, es del año 2019. Es decir, mediciones previas a la pandemia.

Para ese momento, en América Latina el país que tenía la medición más reciente era Chile, que tenía 17% de población con gasto catastrófico. Es decir, en el año 2016 el 17% de los hogares de Chile tenían que gastar más del 10% de su ingreso en salud: para comprar medicamentos, pagar consultas, gastos de hospitalización y cualquier otro gasto relacionado. 17% era la cifra oficial más alta de América Latina. Pero hablamos de hace seis años, desde esa época Chile no tiene más mediciones.

Nosotros hicimos una medición en la Unidad de Políticas Públicas de la Universidad Simón Bolívar para Venezuela. En 2018, Venezuela tenía 28%. De acuerdo con esa cifra, Venezuela tenía el gasto catastrófico más alto de América Latina. Probablemente uno de los más altos del mundo.

Eso fue en plena hiperinflación y coincide con la pérdida de cobertura de seguros de salud que se había tenido en el país.

¿Han hecho mediciones posteriores a la pandemia?

No tenemos datos más recientes, estamos por hacer una nueva medición. Los datos de 2018 significan que el nivel de desprotección financiera de Venezuela es probablemente el más alto de América Latina. ¿Qué significa eso? Que a las familias o los hogares no se les puede garantizar todos los requerimientos, desde las inmunizaciones, consultas preventivas, atención prenatal, diagnóstico previo, atención curativa, hospitalizaciones, en fin. Entonces, en esas condiciones la situación de salud de esas familias es crítica.

Otros países de América Latina tienen menos gasto catastrófico, pero ya hemos visto por ejemplo, que Chile, un país con mayor desarrollo que Venezuela, tuvo 17% y debería ser cero. Todos los países deberían tener cero para el año 2030. En la última medición ninguno lo estaba. Tienes entonces un primer problema estructural: el problema de la protección financiera.

Después tienes un problema de organización, que también es estructural. Sin haber resuelto el primer problema, Venezuela avanzó en la década de 1990 en la descentralización de los servicios. Un país que en ese momento tenía unas 25 millones de personas más o menos, con un millón de kilómetros cuadrados, tiene una dotación de servicios muy dispersa.

Obviamente no es lo mismo una epidemia de malaria en la zona sur del estado Bolívar, en la zona minera, que una epidemia de malaria en la zona sur del estado Sucre, que tiene otras características epidemiológicas.

Lo lógico es que la gestión de los servicios se hiciera de manera descentralizada. Eso se empezó a hacer en los 90, con dificultades que voy a obviar ahora. No fue un proceso ni mucho menos perfecto, pero se intentó transferir esas responsabilidades a los estados. Algunos lo hicieron mejor que otros, pero hubo avances importantes.

El tercer elemento es la prestación de servicio. Como la estructura de servicio era fundamentalmente derivada del Ministerio de Sanidad y una menor proporción del Seguro Social, podríamos decir que para ese momento la prestación era fundamentalmente pública. Pero había posibilidades de vínculo con el mundo privado, especialmente a través de las personas que tenían cobertura de seguro. Estoy hablando de fines del siglo pasado, hace más de 20 años.

¿Qué ha pasado desde entonces?

En el siglo XXI se ha mantenido y agravado la desprotección financiera. El gasto de bolsillo obtenido por las cuentas nacionales es otra medida, aunque no tan específica como el gasto catastrófico que se obtiene a través de encuestas de hogares. El gasto de bolsillo nos dice la proporción de los recursos de salud en un país que deriva del pago que hacen las personas.

Lo que se ha reportado es que en Venezuela el gasto de bolsillo representa para 2020 (último año con información disponible en la base de datos de la OMS) el 26% del gasto total. Venezuela es un país de gasto de bolsillo intermedio.

Hay tres tipos de países. Los países de gasto de bolsillo bajo, en América Latina son fundamentalmente cuatro: Uruguay, Cuba, Colombia y Argentina. Hay otros países de gasto intermedio, entre los cuales está Venezuela. En los países de bajo gasto de bolsillo este representa menos del 20% del total de lo que se gasta en salud. Los de gasto intermedio van entre 21 y 35%, y los de alto gasto de bolsillo son los que están por encima del 35%. En algunos años del período 2000-2020 Venezuela estuvo por encima del 40% del gasto de bolsillo, es decir, la mayor proporción de gasto de salud derivó del bolsillo de las personas.

Entonces volvemos al segundo tema estructural del sistema de salud: la organización de los servicios. Lo que se avanzó para descentralizar la salud, mejorar la gestión y que los estados asumieran una mayor responsabilidad, se paralizó. Toda la descentralización tuvo un corte. Un retroceso, sería la palabra correcta. Empezó a partir del año 2000 y ha continuado hasta la fecha.

El tercer aspecto, que por ahí comenzamos, es el tema de la vinculación de la prestación de servicio. El sistema público se ha hecho cada día más reacio, más distante de la posibilidad de articulación con el mundo privado. Podría haber maneras de cooperación, como las tienen países en Europa con financiamiento público.

Se pueden tener asociaciones, un poco la idea de lo que es Fe y Alegría en el ámbito de la educación. Es decir, financiamiento público y una prestación privada por una parte. Por otra parte podría haber acuerdos con grandes centros privados para hacer investigación, desarrollo, otro tipo de innovación. Nada de esas cosas existen en Venezuela.

Al final, los tres grandes puntos críticos que tiene el país, de manera muy resumida son: el problema de la desprotección financiera, el más severo de América Latina; la involución del proceso de descentralización, que ya está aquí; y la ausencia de vínculo orgánico entre el mundo público y el mundo privado.

Y fundamentalmente, vimos en la encuesta que hicimos en el año 2018, que para ese momento la institución pública que estaba prestando la mayor cantidad de servicio era el Ministerio Popular para la Salud. Abarcaba tanto las áreas preventivas como curativas. A pesar de las limitaciones, el Ministerio de Salud es la principal instancia para la organización de los servicios.

Una de las cosas que se promovió mucho como un logro en salud fue la red Barrio Adentro, entendiéndolo como una red primaria de salud. Más allá de cómo fue su funcionamiento en la práctica, ¿qué tan importante es el sistema de atención primaria en un sistema sanitario?

Es fundamental. En los sistemas que tienen una alta protección financiera, por ejemplo los sistemas europeos occidentales, la atención primaria es clave porque es la que debería resolver el 80% de todos los problemas de salud.

Lo que pasa es que la lógica de organización de Barrio Adentro era más bien potenciar o fortalecer la organización de servicios en todo el país, porque es un tema básicamente de los servicios ambulatorios.

En Venezuela existen zonas en las grandes ciudades donde, es verdad, no había dotación de esos servicios. Pero no se pueden crear aparte de la red principal. Los tienes que vincular. Recuerda que ahí hubo una serie de distorsiones desde el punto de vista de la política, porque estaba más bien más vinculado con un elemento de carácter estratégico general y no de salud. También una distorsión con los recursos humanos, porque muchos trabajadores no eran del país. Había una separación. Se crearon dos sistemas de prestación, cuando lo que se debía era fortalecer el sistema público. Para el año 2018, Barrio Adentro comenzó 20 años atrás, muchos de los sitios de prestación de servicios de Barrio Adentro no estaban ya operativos, porque no formaban parte de esta estructura.

Otra cosa que también se vio en su momento es que si vas a fortalecer los servicios de atención primaria, lo tienes que hacer con toda la gama de servicios. Por ejemplo, el control de mujeres embarazadas que no se hacía en Barrio Adentro, sino que se seguía haciendo en los servicios de salud, entonces creó una dicotomía que al final de cuentas no contribuyó a resolver el problema estructural de la red de servicios públicos.

¿Más allá de tener mucha estructura, es importante la forma en que se conecta el sistema?

Correcto.

¿Qué tan importante es para un Estado, para un país, invertir en prevención? En los casos de éxito de algunos países que tienen buenos sistemas de salud, ¿qué tanta importancia le dan a esta área preventiva? Porque a veces pensamos que salud es construir grandes hospitales y, de repente, quizás eso no es tan fundamental.

En los países de la Unión Europea que tienen sistemas de financiamiento basados en impuestos generales, es decir, sistemas de salud de naturaleza pública, España, Portugal, Inglaterra, Italia, las inmunizaciones, no se administran sino en servicios públicos.

Seguro lo viste en las noticias durante la pandemia: los presidentes de los países se iban a vacunar en los sitios públicos, como si hubieran ido a un ambulatorio en Venezuela. No existía, no existe, una forma de vacunar en una institución privada. ¿Por qué? Porque la estructura de servicio, en toda la gama de servicios de prevención como despistaje de cáncer, control de hipertensión, de diabetes, se realizan en la estructura de atención primaria. Es decir, en la estructura de atención ambulatoria.

Si en alguna de estas instituciones se capta una complicación, una persona que tenga una tumoración de mama que se necesita evaluar, entonces es referido al sistema más especializado para resolver el problema, por eso tiene que estar vinculado.

Entonces, para responder a tu pregunta, la fortaleza de la atención de salud pública, de las actividades preventivas, es directamente proporcional a la capacidad de gestión del sistema público de salud. Esa es la experiencia, al menos en los países que tienen este tipo de enfoque.

Entendiendo eso, ¿cuáles serían las áreas que se debería priorizar para empezar a rescatar el sistema de salud?

Si uno organiza los problemas de salud, encuentra al menos tres grandes en el caso venezolano, que tiene características de país tropical. Primero, todo lo que son problemas relacionados con la atención materna-infantil: inmunizaciones, control de niños sanos, atención del parto, salud escolar, salud del adolescente. Todas estas cosas responden a elementos de carácter preventivo, tareas que se deben prestar en los servicios ambulatorios o en alianzas con escuelas, por ejemplo.

El segundo grupo son las enfermedades endémicas, son muchas en Venezuela: malaria, dengue, todas las enfermedades de transmisión por vectores que necesitan un control permanente por las características tropicales del país. Esas deben entrar en otro tipo de servicio que combina áreas. Por ejemplo, en malaria debes tener servicios de atención para los pacientes, pero también los dispositivos de rociamiento y control de vectores.

Luego están los problemas crónicos, que también son muchos. En Venezuela, sólo un tercio de las personas con hipertensión tienen el diagnóstico y tratamiento. Es decir, sólo una de cada tres personas con hipertensión está bien tratada. Lo mismo puede pasar con diabetes y enfermedades cardiovasculares generales, también con problemas de salud mental. ¿Con cuáles se debería comenzar? Con estas tres áreas, en el orden en que los recursos estén disponibles.

Hay un tema de fondo crítico, y es la vinculación entre la persona o la familia con el centro de salud. Entonces, por ejemplo, en muchos países de Europa y otras áreas el centro ambulatorio no puede estar a más de diez minutos caminando desde donde vive la persona. Ahí se va a vacunar, a hacer todas las consultas preventivas. Ahí buscará un médico especializado. Eso se resuelve en ese nivel.

Después está la estructura de servicios especializados para atender complicaciones, pero sin la estructura preventiva no es posible hacerlo.

¿Esto de los diez minutos de caminar es por una exposición legal, alguna política establecida en algún manual?

Sí, eso está establecido en las normas de los sistemas europeos, incluso a nivel global. ¿Por qué? Porque las sociedades van envejeciendo y la mayor parte de la población ya va a tener 60, 70, 80 años de edad. Las posibilidades de desplazarse disminuyen. Entonces le tiene que quedar cerca, para poder ir. Y si no puede ir, se complica. Y si se complica, entonces va a terminar en una hospitalización, muchos más días de hospitalización que si puede ir a hacerse el control.

Si esa lógica se hubiera aplicado para Barrio Adentro, y logras potenciar los ambulatorios… Porque no es simplificar los ambulatorios, no son ambulatorios pequeños ni con menos servicio. Es todo lo contrario. Es ambulatorio más grande, con más servicio, pero instalados cerca de la gente. Entonces la cosa hubiera sido diferente.

Porque, por ejemplo, la mujer embarazada que vive en una en una zona geográficamente muy complicada, que tiene siete meses de embarazo, que no tiene transporte, que el transporte está muy caro, que tiene tres niños en la casa… La posibilidad de que vaya al hospital que le queda a 20 kilómetros es menor.

Porque lo que interesa es que ella esté cerca de atención de calidad para su problema.

Cuando yo era médico rural de Marigüitar en 1983, hace ya casi 40 años, en el estado Sucre, veía mujeres embarazadas que llegaban al centro desde el otro lado de la montaña. Ellas venían en mula por cuatro o cinco horas para llegar al control de embarazo.

Yo no creo que eso haya cambiado mucho. Ese es el problema y no ha mejorado en muchos sitios del país.

También está el problema del cual hemos hablado mucho, la falta de información pública y vigilancia.

Es que nada de esto es posible sin vigilancia epidemiológica. Lo afecta todo: enfermedades infecciosas y no infecciosas, vacunas, atención materna. Cada persona, cada familia tiene que ser mapeada. No hay vigilancia epidemiológica efectiva si no hay identificación de persona con sitio en el territorio. Por eso es que en muchos países asignan los servicios de salud de acuerdo con el sitio de residencia.

Los diez minutos que hablábamos antes, son diez minutos desde donde tú vives al sitio donde vas a encontrar el servicio. Es muy importante para la vigilancia epidemiológica porque así se puede saber en cada zona cuántos niños hay menores de cinco años, cuántas mujeres embarazadas, cuántos adultos tienen tal y cual cosa. Lo necesito como información de base. Si no la tengo, es imposible hacer lo demás.

No estás haciendo buena salud pública, sino algo totalmente improvisado.

Si hubiese datos, si tuviésemos un diagnóstico de cómo está el sistema actual, ¿cree que sería posible comenzar a recuperarlo? ¿Qué oportunidades tiene Venezuela?

Vamos a suponer que no hay datos, porque puede pasar que no se vean los datos, que no se publiquen, pero que existan. En ese caso existen, pero no se difunden. Pero vamos a suponer que la situación es peor, que no hay datos.

¿Qué hace uno cuando no tiene datos? Uno no puede esperar pasar de cero a una situación ideal en poco tiempo. Lo tienes que hacer progresivamente.

¿Cuál es la forma más rápida de obtener datos? La que estás haciendo tú conmigo. Lo que yo te diga es un dato que puedes comprobar, yo te puedo mandar alguna cosa. Son los datos que yo tengo. Entonces, ¿cuál es la forma más sencilla de que en un país como Venezuela obtenga datos? Conversando.

Ahora, ¿con quiénes? Si se convocara a una reunión intensiva a los 23 responsables de los servicios de salud en cada estado, en la cual no le vas a pedir que traigan datos sino que expongan lo que saben, vas a tener datos. Vas a tener cosas como las siguientes: ¿dónde se necesitan sitios para poner vacunas? ¿Dónde se necesitan ambulatorios? ¿Dónde está la población más crítica de atención con enfermedades de malaria, con dengue?

Eso permite tener una acción de corto plazo, pero no te puedes quedar con eso toda la vida. Inmediatamente tienes que tener un equipo estadal y un equipo central que comienza entonces a potenciar toda la recolección de datos. Con la tecnología que existe ahora, eso no debería ser muy complicado.

Lo que está pasando es que hay una brecha, que no es tecnológica sino conceptual. Esto es muy importante. No es que no tengamos cómo medir, es que no sabemos qué medir ni lo hacemos con el propósito sistemático de medir.

Por ejemplo, las mediciones de gasto catastrófico se deberían hacer por lo menos una vez al año. La situación ideal es una vez al mes. Con una encuesta podríamos tener una evolución de cuántas personas, cuántos hogares están en situación de gasto catastrófico y construir una curva.

Si eso es posible, y no es tan caro comparado con otras cosas, ¿entonces por qué ningún país de América Latina tiene mediciones de gasto catastrófico? Eso no es porque no haya computadora ni mediciones.

Es porque no forma parte del problema conceptual. El problema no es tanto la capacidad de generar datos, sino que quien está al mando de ese proceso sepa que necesita datos, no para pegarlos en la pared ni para hacer un paper, sino para tomar decisiones sobre la vida de las personas.

En la situación actual, ¿Venezuela tiene recursos, oportunidades, algo a su favor para recuperar el sistema?

No es un caso perdido. Pero hay dos condiciones, unos determinantes que facilitan esto. El país, tal como está, necesita cambiar para entrar en esta dinámica. ¿Qué cosas tienen que cambiar? Independientemente del cómo, las voy a mencionar. El cómo se puede discutir.

Necesitas cambiar el marco de la institucionalidad de los derechos. Es decir, que no informar sea una situación crítica, que no deba pasar, que los médicos puedan hablar, que las personas puedan decir, que exista un marco de regulaciones democráticas que favorezcan la discusión de estos temas. Eso va por el área más política del asunto.

Si en un país no se conocen los datos, y no se puede criticar porque no hay datos, y hay una especie de falta de transparencia, obviamente nos conduce a la situación actual.

El segundo aspecto es que no puedes cambiar el sistema de salud si no tienes una estructura productiva que lo favorezca. Necesitas personal de salud, los que se fueron y los que están trabajando en condiciones críticas. Este personal se va a potenciar si la dinámica productiva cambia y Venezuela empieza a generar valor. Eso actúa como una especie de correa de transmisión. Se necesita más valor. Las universidades empiezan a funcionar y el personal de salud empieza a ser más especializado que antes. Si esas dos condiciones no aparecen, se hace mucho más complicado.

Es muy importante la pregunta, porque la gente podría pensar que se requieren cambios internos en el sistema de salud. No, algunos son internos y otros están en el contexto del país y son determinantes de lo que ocurre.

He dicho dos, pero probablemente hace falta un tercero: si tienes que aumentar los recursos para la salud porque quieres evitar el gasto catastrófico, necesitas entonces fortalecer los recursos dedicados a todas las áreas de política social. Eso no es nada más salud. Necesitas educación, pensiones, una serie de prestaciones.

Es un engranaje que necesitas trabajar integralmente. Si no, la efectividad es muy limitada. Pasa lo que tenemos ahora.

Créditos: Esta es una entrevista que hizo Luisa Salomón como parte del proyecto La fábula de la salud pública en Venezuela, que realiza Prodavinci con el apoyo del Pulitzer Center.